Last Name

EX-4.3 2 dex43.htm FORM OF ELECTION Form of Election

Exhibit 4.3

 

SecureFoundationSM

  

Group Fixed Deferred Annuity Certificate Election Form

 

 

  [Product Marketing Name]

 

   

 

[Account grouping]  

 

Owner Information

     
                                         

Last Name

      First Name    MI                   Social Security Number                    
 
                           

Address – Number & Street

                   Email Address                        
     
                             

City

    State    Zip Code         

Mo  

    Day      Year        q    Female     q    Male

(         )

         (         )                        

Home Phone

 

        

Work Phone

 

         

    Date of Birth

 

   

Required Signature By signing below, I hereby elect to purchase this Group Fixed Deferred Annuity Certificate.

     
           
            

SecureFoundationSM Owner Signature

       Date   

Owner forward to Service Provider at:

[Service Address]

[Phone#: 1-NNN-NNN-NNNN]

[Fax#: 1-NNN-NNN-NNNN]